Meningsskabelse er det der giver mennesker mod og evne til at handle. Meningsskabelse er derfor en forudsætning for at opgaver bliver løst og at nyt bliver udviklet, men når meningsskabelsen ikke finder sted, så dør organisationer og i ekstreme tilfælde dør mennesker. Meningsskabelse sker hele tiden, uden start og slutpunkt. Øjeblikkene af meningsløshed er ofte så korte at de er vanskelige at observere og oftest er vi bare ’videre’. Men i ekstreme situationer hvor det ikke er muligt at skabe mening og især hvis der er katastrofale følger, tager vi os tid til at udrede hvad der skete. Det gælder fx ved større ulykker og derfor bliver katastrofer interessante til at forstå hvordan meningsskabelse sker, gennem dens modsætning – sammenbrud af mening.
Med mindre vi specifikt arbejder i fx beredskabet, så er ulykker ikke det vi beskæftiger os mest med som ledere. Det er ofte mere kontrollerbare hændelser og udfordringer vi skal løse. Alligevel bringes vi og vores organisationer til ’nærved hændelser’, hvor meningsskabelsen er under stort pres. Måske kan vi med fokus på både ulykker og vores egne nærved hændelser lære noget om hvordan vi kan hjælpe meningsskabelsen på vej. I denne artikel vil jeg se nærmere på en tragisk hændelse i 1949, som er blevet en case der er undersøgt af flere organisationspsykologer mv., herunder Karl E. Weick, der forsøger at forstå hvad der gik galt under en naturbrand i Mann Gulch, Wyoming, hvor kun tre ud af 16 brandfolk overlevede.
Mann Gulch-katastrofen
En enkelt Ranger ventede de 15 brandmænd, der blev kastet ud med faldskærm for at slukke, hvad man troede var, en mindre brand i et bjergområde. Efter landingen gav lederen ordre om at den næstkommanderende skulle bevæge sig fra landingsområdet ned ad en bjergskråning, så gruppen kunne komme til en flod og væk fra et skovområde, de frygtede kunne blive en brandfælde. Mens den næstkommanderende begav sig afsted med gruppen, spiste lederen frokost med den Ranger der havde ventet på jorden. Et af gruppemedlemmerne overtog den næstkommanderendes normale rolle som bagtrop, hvor han tog sig tid til at stoppe og fotografere omgivelserne. Et stykke nede af bjergskråningen indhentede lederen gruppen og indså hurtigt at branden var på vej direkte imod dem i høj fart. Græsset var højt og skråningen væk fra branden hælder hele 76 grader. Branden var desuden ved at afskære dem den planlagte vej til floden. Lederen kommanderede derfor gruppen væk fra branden, tilbage og opad skråningen. Det tunge brandudstyr gjorde det svært at komme hurtigt væk. Efter kort tid beordrede han derfor at gruppen skulle efterlade deres brandslukningsudstyr for hurtigere at kunne bevæge sig væk fra branden. De fortsatte opad så godt de kunne i det uvejsomme terræn, men lederen stoppede dem for at give dem ordre om at vente og følge ham. Han antændte en ny brænd der hvor de var – ca. 200 meter fra den brand der kom væltende mod dem og bad gruppen følge ham ind i det brændende område. Gruppen kunne ikke skabe mening om hvad han ville og ignorerede ham måske derfor, måske sagde den næstkommanderende desuden ’to hell with that, I am getting out of here’ og gruppen fortsatte deres flugt opad. Kort efter blev de indhentet af branden. Lederen af gruppen, der antændte en ny brand, skabte et mindre område uden brandbart materiale, hvor han lagde sig fladt på jorden, mens branden rasede omkring og forbi ham. Efter 10 minutter kunne han rejse sig og se resten af gruppen indhentet af ilden – nogle døde og andre dødeligt forbrændt. To af de øvrige gruppemedlemmer overlevede ved at flygte gennem en smal sprække i bjerget og komme til et stenskredsområde, hvor de reddede sig i sikkerhed for branden. Havde de holdt sammen som gruppe og gjort som lederen beordrede, havde de formentlig alle overlevet.
Èn analyse af begivenhederne kunne være at panikken spredte sig, hvorefter gruppen faldt fra hinanden og hver mand blev overladt til at redde sig selv. Weick’s pointe er imidlertid at den begyndende disintegration, uklarhed og usikkerhed i gruppen kommer før panikken, som er det punkt hvor der sker et sammenbrud af havde fulgt den erfarne leders løsning i en situation hvor de ikke hver især kunne skabe mening om situationen.
De mange delelementer der førte til disintegrationen (og dermed katastrofen) er bl.a.: det kan ikke være så farligt når lederen tager sig tid til at spise og giver ansvaret til den næstkommanderende, når bagtroppen tager billeder kan jeg ikke tolke ilden som farlig, når lederen pludselig kommanderer os tilbage giver det ingen mening (for sikkerheden er jo ved floden), når han beder os smide brandudstyret skifter min identitet fra brandmand til flygtende individ, når lederen beder os stoppe og tænder mere ild må han jo helt have mistet fatningen og når den næstkommanderende der havde ansvaret for kort tid siden, er kritisk, skal vi så følge ordren?
Der opstår altså betydelig usikkerhed om situationens alvor, rollerne i gruppen bliver uklare og ikke mindst så sker der et skifte i identitet fra organisatorisk medlemskab (som brandmand) til et selvstændigt individ Det åbner for individuelle handlinger, der fører til ulykken, selvom der faktisk var en løsning i gruppen, som kunne have ført til overlevelse.
Nyt IT-system og naturbrande
Måske er det nærmeste vi kommer en kaotisk naturbrand i 2019, når vi skal implementere nye offentlige it-systemer… Vi står lige midt i det og det er fascinerende at observere hvordan den hastigt nærmende deadline for ibrugtagning kan ses som en naturbrand på vej imod os. Vi havde en nærved hændelse for nogle uger siden, i forbindelse med implementeringen, hvor det lader til at vi er kommet igennem et sammenbrud af mening. Det vil jeg tænke lidt over, ligesom jeg vil tænke over hvordan det identitetstab brandfolkene oplevede, kan oversættes til ændringer i opgaver for fx fagprofessionelle. Måske du kan komme i tanke om et eksempel?
PUBLICERET PÅ LINKEDIN
https://www.linkedin.com/pulse/katastrofer-og-offentlige-it-systemer-michael-hansen-bager/